Cet article résume les choix thérapeutiques possibles pour le traitement des différentes formes d'incontinence urinaire de l'adulte:

-incontinence urinaire d'effort de la femme,

-incontinence urinaire d'effort de l'homme,

-incontinence urinaire par urgenturie ou hyperactivité vésicale. 

 

 

INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT DE LA FEMME

arbre decis iue 

 

L'incontinence urinaire d'effort (IUE) de la femme peut être lié à une défaut de soutien de l'urètre (hypermibilité vésico-urétrale) et/ou une insuffisance sphinctérienne urétrale (ISU). Le choix du traitement doit prendre en compte le mécanisme à l’origine de l’incontinence urinaire d’effort. Un soutènement urétral par bandelette (TVT, TVTO, mini-bandelette) est l’intervention de référence lorsque l'hyper mobilité vésico-urétrale est le mécanisme prépondérant. Les résultats de cette chirurgie sont excellents puisque plus de 80% des patientes sont guéries après cette chirurgie.

Si l'insuffisance sphinctérienne urétrale (ISU) est à l’origine de l’IUE, l'emploi d'autres techniques parmi lesquelles le sphincter artificiel ou les agents injectables doit être envisagé, bien que la conduite à tenir soit à définir au cas par cas. Les échecs des bandelettes sous urétrales sont plus fréquents en cas d'IUE liée à une ISU (caractérisée par une pression de cloture urétrale basse et/ou d’un urètre fixé) [1-3]. Les recommandations des sociétés savantes et organismes officiels pour la prise en charge d’une ISU diffèrent quelque peu :

Définitions 

L’incontinence urinaire est définie, selon l’International Continence Society (ICS), par « toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient » (Abrams et coll, 2003).

Chez la femme, les formes cliniques les plus fréquentes sont l’incontinence urinaire d’effort, l’incontinence urinaire par impériosité et l’incontinence urinaire mixte.

-   l'incontinence urinaire d’effort est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient à l’occasion d’un effort tel que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges ou toute autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale,

-   l’incontinence urinaire par impériosité est caractérisée par la perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée;

-    l’incontinence urinaire mixte combine les deux types de symptômes, et souvent l’un des deux types de symptômes est plus gênant que l’autre pour la patiente.

L’incontinence urinaire est la plus redoutée des complications de la prostatectomie totale. En dépit de l’évolution constante de la technique, 9–16% des patients continuent à présenter une incontinence après prostatectomie totale (IU-PR). Les objectifs de cet article sont de faire une mise à jour sur la physiopathologie, les méthodes diagnostiques et les traitements de l’IU-PR. L’IU-PR est la conséquence d’une lésion du sphincter strié urétral et/ou d’une dysfonction vésicale. L’évaluation de la sévérité de l’IU-PR conditionne le choix du traitement chirurgical mais manque encore de standardisation. Elle doit comporter au minimum un test de pesée des protections urinaires et un auto-questionnaires validé afin d’évaluer la gène ressentie et le retentissement sur la qualité de vie. L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel AMS800 reste le traitement de référence pour les IU-PR moyennes à sévères. Il est en pratique proposé lorsque la perte d’urine sur 24h est supérieure à 400 g (évaluation par le test de pesée des protection urinaire ou pad test). Le développement de techniques moins invasives comme les bandelettes sous-urétrales ou les ballons Pro-ACT ont apporté des alternatives thérapeutiques pour les formes légères et moyennes d’IU-PR (pad test<400 g par 24h). Les bandelettes sous-urétrales compressives sont considérées comme le traitement de référence des IU-PR non-sévères et sans antécédents de radiothérapie. Cependant, il manque encore des études comparatives avec le sphincter artificiel. Par ailleurs, le taux de guérison après bandelette est inférieur à 70% chez les patients sélectionnés, ce qui implique qu’au moins un tiers des patients traités par bandelette sous-urétrale continuent à avoir des fuites. Le traitement de seconde ligne dans cette situation n’est pas encore établi. Enfin, de nouveaux dispositifs médicaux et tels que des sphincters ou bandelettes ajustables ou des thérapies cellulaires ont été décrits. Les résultats à long terme sont attendus.

Incontinence urinaire femmeFIGURE 1. Mécanisme de la continence urinaire chez la femme.

A : les muscles élévateurs de l’anus (ea) et le sphincter strié urétral (ssu) sont responsables de la continence urinaire à l’effort. Le sphincter strié urétral est innervé par le nerf pudendal (np). La continence urinaire nécessite une vessie (ve) compliante. Celle-ci reçoit son innervation du système végétatif sympathique et parasympathique provenant des plexus hypogastriques (ph) inférieurs et supérieurs. Il existe des connections nerveuses entre le muscle vésical et l’urètre à un niveau central et périphérique qui permettent de coordonner leurs actions.

B : la vagin (va), le muscle élévateur de l’anus (ea) et l’aponévrose pelvienne (ap) qui le recouvre participent à la constitution du plancher urétral. L’arcus tendineus du fascia pelvien (atfp) est un épaississement de l’aponévrose pelvienne qui amarre le vagin et l’urètre au muscle élévateur de l’anus.

C, D : reconstruction 3D (vue endopelvienne) du muscle élévateur de l’anus (ea) à partir de séquences d’IRM réalisées chez une patiente continente (C) et incontinente par hypermobilité vésico-urétrale (D) (images obtenues sur le site : splweb.bwh.harvard.edu). En cas d’incontinence, on note un décrochage (flèche verte) de l’insertion latérale du muscle élévateur de l’anus sur le muscle obturateur interne (oi) à l’origine de l’hypermobilité vésico-urétrale.