L’incontinence urinaire est la plus redoutée des complications de la prostatectomie totale. En dépit de l’évolution constante de la technique, 9–16% des patients continuent à présenter une incontinence après prostatectomie totale (IU-PR). Les objectifs de cet article sont de faire une mise à jour sur la physiopathologie, les méthodes diagnostiques et les traitements de l’IU-PR. L’IU-PR est la conséquence d’une lésion du sphincter strié urétral et/ou d’une dysfonction vésicale. L’évaluation de la sévérité de l’IU-PR conditionne le choix du traitement chirurgical mais manque encore de standardisation. Elle doit comporter au minimum un test de pesée des protections urinaires et un auto-questionnaires validé afin d’évaluer la gène ressentie et le retentissement sur la qualité de vie. L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel AMS800 reste le traitement de référence pour les IU-PR moyennes à sévères. Il est en pratique proposé lorsque la perte d’urine sur 24h est supérieure à 400 g (évaluation par le test de pesée des protection urinaire ou pad test). Le développement de techniques moins invasives comme les bandelettes sous-urétrales ou les ballons Pro-ACT ont apporté des alternatives thérapeutiques pour les formes légères et moyennes d’IU-PR (pad test<400 g par 24h). Les bandelettes sous-urétrales compressives sont considérées comme le traitement de référence des IU-PR non-sévères et sans antécédents de radiothérapie. Cependant, il manque encore des études comparatives avec le sphincter artificiel. Par ailleurs, le taux de guérison après bandelette est inférieur à 70% chez les patients sélectionnés, ce qui implique qu’au moins un tiers des patients traités par bandelette sous-urétrale continuent à avoir des fuites. Le traitement de seconde ligne dans cette situation n’est pas encore établi. Enfin, de nouveaux dispositifs médicaux et tels que des sphincters ou bandelettes ajustables ou des thérapies cellulaires ont été décrits. Les résultats à long terme sont attendus.
URINARY INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY
SUMMARY
Despite recent developments in surgical techniques, post-radical prostatectomy urinary incontinence (pRP-UI) continues to be one of the most devastating complications, which affects 9–16% of patients. The aims of this article were to review the general principles underlying the pathophysiology, diagnosis, and treatment of pPR-UI. Sphincter injury and bladder dysfunction are the most common causes or pRP-UI. The assessment of severity of pRP-UI that affects the choice of treatment is still not well standardized but should include a least a pad-test and self-administered questionnaires. The implantation of an artificial urinary sphincter AMS800 remains the gold standard treatment for patients with moderate to severe pRP-UI. The development of less invasive techniques such as the male sling of Pro-ACT balloons has provided alternative therapeutic options for moderate and slight forms of pRP-UI. Most groups now consider the bulbo-urethral compressive sling as the treatment of choice for patients with non-severe pRP-UI. However, there is still a lack of studies comparing the efficacy of the AMS800 and male sling. In addition, the maximum cure rate after 1 year in even the selected patients is inferior to 70%. This means that at least one-third of patients will continue to have bothering urinary leakages after male sling insertion. The most appropriate second-line therapeutic strategy for such situations is not clearly determined. Recent therapies such as adjustable artificial urinary sphincters and sling and stem cells injections have been investigated. Long-term results of these new technologies are awaited.
INTRODUCTION
La prostatectomie radicale reste le traitement de référence du cancer de prostate dans sa forme localisée. Les deux principales séquelles de cette intervention sont la survenue d’une dysfonction érectile et d’une incontinence urinaire par lésion du sphincter strié urétral et/ou modification des propriétés biomécanique de la vessie. En dépit des développements constants apportés à la technique opératoire, l’incontinence urinaire continue à affecter 9 à 16% des patients après prostatectomie radicale avec un retentissement majeur sur la qualité de vie [1].
L’objectif de cet article était de faire une mise à jour sur la physiopathologie, le diagnostique et les traitements de l’incontinence après prostatectomie radicale (IU-PR).
PHYSIOPATHOLOGIE
L’IU-PR est multifactorielle. Elle est classiquement attribuée une lésion directe de l’appareil sphinctérien urétral ou de son innervation causant ainsi une incontinence d’effort par incompétence sphinctérienne. Il peut s’y associer une altération des propriétés élastiques de la vessie –probablement par dénervation- à l’origine d’une diminution de la compliance vésicale, d’une hypo/ ou hyperactivité détrusorienne [2].
La connaissance des mécanismes physiopathologiques de l’IU-PR provient à la fois d’études urodynamiques, anatomiques, radiologiques et électrophysiologiques périnéales.
Groutz et al. [3] ont étudié la fonction urétrale par vidéo urodynamique chez 83 patients présentant une IU-PR. L’insuffisance sphinctérienne était la cause principale de l’IU-PR (88% des patients). L’hyperactivité détrusorienne était présente chez 33,7% des patients mais était à elle seule responsable de l’incontinence dans 7,2% des cas. Dans cette étude, une diminution de la compliance urétrale était notée chez 30,1% des patients.
L’atteinte du sphincter strié urétral
Plusieurs études plaident en faveur d’une dénervation sphinctérienne et urétrale à l’origine de l’insuffisance sphinctérienne après prostatectomie radicale. Les lésions nerveuses à l’origine de l’IU-PR pourraient concerner les neurones moteurs du sphincter strié urétral et les fibres sensitives urétrales. Aanestad et al. [4] ont évalué la fonction sphinctérienne urétrale par électromyographie avant et après prostatectomie radicale et ont mis en évidence des signaux évocateur de lésions de dénervation/réinnervation ainsi qu’une altération des fibres afférentes sensitives. La préservation des bandelettes neuro-vasculaires péniennes dans le but de préserver les érections post-opératoires est associée à des meilleurs taux de récupération de la continence pour certains [5] ou simplement une récupération plus rapide pour d’autres [6]. La préservation de la queue des vésicules séminales qui est au contact des centres nerveux végétatifs pelviens s’accompagnerait de meilleurs taux de continence post-opératoire [7]. Ces résultats suggèrent une participation neurogénique motrice à l’insuffisance sphinctérienne post-prostatectomie radicale.
Des études électrophysiologiques ont mis en évidence une diminution de la sensibilité de l’urètre postérieur aux stimuli électriques thermiques et vibratoires après cysto-prostatectomie totale et après prostatectomie radicale [8-11]. Cette perte de sensibilité intra-urétrale pourrait entrainer une abolition du reflexe de contraction sphinctérienne déclenché par la survenue d’urine dans l’urètre et ainsi participer à l’incontinence urinaire.
L’hypermobilité urétrale
L’hypermobilité urétrale dont le rôle physiopathologique est clairement établi dans l’incontinence urinaire féminine pourrait aussi participer au dysfonctionnement vésico-sphinctérien après prostatectomie radicale [12]. En effet, certains auteurs ont rapporté de meilleurs taux de continence post-opératoire précoce en cas de préservation des ligaments pubo-prostatiques et de fixation osseuse de l’anastomose vésico-urétrale [13]. Cependant, cette modification de la technique chirurgicale ne semble pas avoir d’influence sur la continence à un an [14]. Par ailleurs, une étude récente par IRM n’a pas retrouvé de différence significative concernant la position et la mobilité vésico-urétrale entre des patients continents et incontinents après prostatectomie radicale, remettant en cause le principe d’hypermobilité vésico-urétral chez l’homme [15]. D’autres études sont en cours pour évaluer ce mécanisme potentiellement à l’origine de l’IU-PR
La longueur fonctionnelle urétrale
La conservation d’une longueur fonctionnelle urétrale minimale est une autre notion largement débattue. Une longueur fonctionnelle >28mm mesurée par examen urodynamique a été considérée comme le seuil nécessaire pour préserver la continence dans une étude sur 17 patients consécutifs [16]. Cependant, d’autres auteurs n’ont pas retrouvé d’influence de ce facteur [17]. Plus récemment, des études IRM ont mis en évidence l’importance de la préservation d’une longueur suffisante d’urètre membraneux (zone de l’urètre entourée par le sphincter strié urétral) et de la taille de la zone de fibrose péri-urétrale dans le mécanisme de la continence urinaire après prostatectomie radicale [18]. Coakley et al. ont évalué par IRM endo-rectale la longueur de l'urètre membraneux en préopératoire et ont conclu qu’une longueur urétrale entre l'apex prostatique et le bulbe pénien supérieure à 12 mm était associé à un retour plus précoce de la continence [8]. La restitution de la partie postérieure du sphincter strié urétral pourrait aussi favoriser un retour rapide de la continence [19].
Le facteur vésical
La survenue de dysfonctionnements vésicaux de novo après prostatectomie radicale est bien documentée par des études urodynamiques [20], mais leur fréquence et leur implication dans la survenue d’une IU-PR restent débattues, même si la plupart des auteurs considèrent qu’ils n’expliquent pas à eux seuls l’incontinence urinaire. Les principales anomalies urodynamiques constatées sont une diminution de la compliance vésicale, une hypoactivité ou une hyperactivité vésciale, toutes pouvant être associées chez un même patient ainsi qu’à une insuffisance sphinctérienne urétrale. Les hypothèses physiopathologiques avancées pour expliquer ces dysfonctionnements vésicaux sont nombreuses [20] ; il a ainsi été suggéré sans pouvoir être formellement démontré : une inflammation, ischémie ou une fibrose de la paroi vésicale d’origine vasculaire, une modification post-opératoire de la géométrie vésicale, une « décentralisation » de la vessie par lésion nerveuse, des contractions réflexes de la vessie liées à la survenue involontaire d’urine dans l’urètre causée par une insuffisance sphinctérienne, une pérennisation de troubles du bas appareil urinaire préexistants à la prostatectomie radicale. Ces anomalies urodynamiques n’ont pas forcement une traduction clinique et peuvent évoluer favorablement de façon spontanée. Ainsi, chez 55 patients ayant eu un bilan urodynamique avant, puis 8 et 36 mois après prostatectomie radicale, Giannantoni et al. [2] ont noté la survenue d’une diminution de novo de la compliance vésicale dans 32% des cas et persistant dans 28% des cas à 36 mois. Une hypocontractilité détrusorienne de novo était notée chez 51% des patients à 8 mois et persistait dans 25% des cas à 3 ans. Dans une étude récente portant sur des patients présentant une incontinence urinaire après prostatectomie radicale et traités par bandelette sous-urétrale, nous avons constaté que 80% des patients présentaient des symptômes cliniques d’hyperactivité vésicale –notamment une incontinence urinaire par urgenturie- associés à l’incontinence urinaire d’effort pour laquelle ils allaient être opérés [21]. Cependant, ces symptômes d’hyperactivité vésicale étaient masqués (non corrélés à la gène fonctionnelle urinaire) par ceux de l’incontinence urinaire d’effort. En revanche, après la pose de la bandelette sous urétrale, une amélioration significative de l’incontinence par urgenturie était notée et cette amélioration était fortement corrélée à l’amélioration de la continence et à la gène urinaire globale. Ceci est en faveur de l’hypothèse selon laquelle une insuffisance sphinctérienne urétrale peut générer une hyperactivité vésicale par contractions reflexes de la vessie lorsque de l’urine parvient dans l’urètre involontairement [22].
La préservation du col vésical qui participe habituellement à la continence est associée avec une récupération plus rapide de la continence à 3 mois, cependant, à long terme le taux d’incontinence n’est pas modifié par rapport aux techniques classiques [23]. Par ailleurs, les différentes techniques de reconstruction ou de préservation du col vésical en queue de raquette donnent des résultats similaires en terme de continence à un an et des taux identiques de sclérose du col vésical [24].
DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE L’INCONTINENCE APRÈS PROSTATECTOMIE RADICALE
La prise en charge d’une incontinence après prostatectomie radicale impose d’apprécier l’importance des fuites urinaires et leur retentissement sur la qualité de vie. Plusieurs outils sont disponibles. Il s’agit essentiellement du test de pesée des protections urinaires, de questionnaires simplifiés et validés et du catalogue mictionnel. Si un traitement chirurgical est envisagé, la réalisation d’un bilan urodynamique une exploration morphologique de l’urètre sont recommandés pour préciser le mécanisme de l’incontinence urinaire [25].
Tests de pesée des protections urinaires
La réalisation d’un test de pesée des protections urinaires (pad test) sur 1 heure ou sur 24 heures reste la méthode de référence pour évaluer la sévérité de l’incontinence. Il consiste à peser les protections « à sec » puis après un effort standardisé d’une heure ou après une activité quotidienne normale (24 heures exactement). Le calcul du nombre de protection est en pratique souvent associé mais ne donne qu’un reflet très indirect de la quantité d’urines perdues par jour [26].
Chez la femme, l’incontinence a pu être classifiée en fonction du résultat du pad-test sur 24 heures en incontinence légère (perte de 1 à 20 g), modérée (21 à 74 g) ou sévère (perte supérieure 75 g) [27] cependant il n’existe pas d’étude similaire chez l’homme après prostatectomie radicale avec le test de 24h et il est probable que le seuil définissant une incontinence sévère soit plus élevé. Un seuil de 400 g/24h a été proposé pour définir une incontinence urinaire sévère [28] au delà de la quelle il est préférable de choisir un sphincter artificiel.
Une classification de la sévérité de l’IU-PR a été proposée avec le pad-test de 1 heure [29] : grade 1, perte d’urine sur une heure <10 g; grade 2, perte d’urine de 11–50 g; grade 3, perte d’urine de 51–100 g; grade 4, perte d’urine >100 g. Cependant d’autres auteurs ont mis en évidence le manque de précision de ce test dans le cadre de l’IU-PR [30]. Le pad-test de 24 heures est reconnu pour sa plus grande sensibilité à dépister une incontinence urinaire, mais la reproductibilité globale des deux tests reste imparfaite [31-33].
Auto-questionnaires
Il existe des auto-questionnaires validés permettant d’évaluer la sévérité de l’incontinence urinaire, la gène ressentie, le retentissement sur la qualité de vie et les autres symptômes éventuellement associés à l’incontinence.
Le questionnaire ICIQ-SF (voir annexes) évalue la sévérité de l’incontinence urinaire et son impact sur la qualité de vie. Il comprend 4 questions permettant d’établir un score sur 21 (21 = score le plus défavorable) validé chez l’homme dans le cadre de l’IU-PR [34]. L’IU-PR peut ainsi être considérée comme légère (score 1-5), modérée (6-12) sévère (13-18) et très sévère (19-21) [35]. Le score ICIQ est corrélé aux résultats du pad test de 24 heures [36].
Le questionnaire ULCA-PCI évalue la fonction urinaire et la gène urinaire [37] après prostatectomie radicale ainsi que la fonction érectile et les conséquences digestives.
D’autres questionnaires plus récents ont été validés en langue française comme le score UPS qui évalue les symptômes d’incontinence urinaire d’effort, d’hyperactivité vésicale et obstructifs [38]. La valeur discriminante de ces questionnaires pour choisir le type de traitement chirurgical n’est pas encore établie.
Catalogue mictionnel
Le catalogue mictionnel reste un outil indispensable pour évaluer la sévérité de l’incontinence même s’il reste difficile à interpréter dans la pratique courante. Il consiste à demander au patient de noter sur 3 à 7 jours consécutifs, l’horaire et le volume (verre gradué) de chaque miction, le nombre et la circonstance des fuites urinaires et éventuellement la quantité de boisson ingérée. Il renseigne sur la capacité vésicale (notamment la première miction du matin), la fréquence des besoins et les volumes urinés. Il permet de dépister des habitudes hygiéno-diététiques déviantes et sera utile dans le suivi thérapeutique.
Examens complémentaires
La réalisation d’une urètro-cystoscopie est nécessaire pour vérifier l’absence de sténose urétrale, de bride urétrale, ou d’anomalie intra vésicale pouvant expliquer un défaut de compliance vésicale. Enfin l’urètro-cystoscopie permet d’apprécier la fibrose urétrale, une sclérose du col vésical et la sensibilité urétrale.
Enfin le bilan urodynamique doit être réalisé avant tout traitement chirurgical afin de préciser le mécanisme de l’incontinence urinaire : il comprend au minimum une débimétrie avec mesure du résidu post-mictionnel, une profilométrie urétrale avec mesure de la pression de clôture maximale de l’urètre, une cystomanométrie avec mesures de la capacité et de la sensibilité vésicale et une mesure du leak point pressure (pression intravésicale ou abdominale associée à une fuite d’urine) appréciant la valeur fonctionnelle de l’appareil sphinctérien.
Au terme de ces examens, l’urologue pourra déterminer l’importance des fuites urinaires, leur retentissement sur la qualité de vie, leur mécanisme (insuffisance sphinctérienne urétrale et/ou dysfonction vésicale), les lésions associées (rétraction du col vésical, corps étranger vésical) en vue de déterminer le traitement -chirurgical ou non- le plus adapté à chaque cas.
TRAITEMENTS NON INVASIFS DE L’INCONTINENCE URINAIRE APRÈS PROSATECTOMIE RADICALE
La rééducation pelvi-périnéale et traitement comportemental
La rééducation pelvi-périnéale reste le traitement de première ligne de l’IU-PR dans la première année suivant la prostatectomie radicale [25, 29, 39, 40]. Il permet de renforcer le contrôle vésico-sphinctérien et de corriger une éventuelle inversion de commande. Beaucoup d’urologues recommandent la réalisation de séances de rééducation avant la prostatectomie pour accélérer le un retour de la continence post-opératoire [41]. Cependant, cette rééducation préopératoire n’améliorerait pas significativement de taux de continence à un an [41].
Une thérapie comportementale avec réduction des facteurs favorisant (réduction des boisson, des irritants vésicaux (café, épices), miction à heures régulières, contrôle du nombre de miction par le catalogue mictionnel) est préconisée, cependant, les preuves d’efficacité manquent et il n’y a pas de standardisation des recommandations.
Le traitement pharmacologique
En cas d'hyperactivité détrusorienne, les anticholinergiques doivent être proposés en première intention [25, 29]. Cependant, le taux de succès dans cette indication est mal connu et la conduite à tenir en cas d’échec n’est pas clairement définie. Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique, la neuromodulation des racines sacrées et l’agrandissement vésical peuvent être proposés en traitement de deuxième ligne [25] cependant les résultats de ces techniques dans le cadre des dysfonctionnements vésicaux post-prostatectomie radicale n’est pas formellement établi.
Le traitement médical de l’insuffisance sphinctérienne urétrale qui représente la principale étiologie de l’IU-PR reste décevant. Le principal traitement pharmacologique dans cette indication est la duloxetine. Il s’agit d’un médicament de la classe des antidépresseurs qui inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline au niveau du noyau d’Onuf. L’augmentation de la concentration de ces deux neurotransmetteurs augmente l’activité des neurones du nerf pudendal neurones, ce qui a pour effet d’accroitre l’activité du sphincter strié urétral et de relâcher le détrusor. Filocamo et al., [42] ont évalué 102 patients présentant une IU-PR dans un essai clinique randomisé comparant rééducation pelvienne+duloxetine versus rééducation seule. Cette étude a permis de mettre en évidence un effet synergique de la rééducation sur la prise de duloxetine avec une amélioration du nombre d’épisode d’incontinence et une amélioration de la qualité de vie liée à l’incontinence.
Une autre étude prospective randomisée contrôlée a permis de mettre en évidence les effets de la duloxetine sur la diminution du nombre d’épisode d’incontinence (-52% avec duloxetine vs -19% avec prise de placebo) associée à une amélioration des scores de qualité de vie mais sans effets sur les résultats du pad test de 1h [43]. Bien que n’ayant pas d’AMM (autorisation de mise sur le marché) pour l’incontinence urinaire, la duloxetine pourrait être indiquée dans les formes peu sévères d’IU-PR dans les cas où un traitement chirurgical ne serait pas indiqué. Cette prescription doit tenir compte des règles générales de prescription des antidépresseurs.
Le traitement dit palliatif de l’IU-PR
Dans certains cas, notamment lorsqu’une intervention chirurgicale n’est pas réalisable en raison d’une altération de l’état général, il peut être proposé d’utiliser un étui pénien ou une pince à verge. L’étui pénien est une sorte de préservatif se poursuivant par une poche à urine qui est maintenue attachée à la cuisse. Ce dispositif est pris en charge par la Sécurité Sociale, contrairement aux protections urinaires.
Chez des patients présentant une IU-PR et en attente de traitement chirurgical, il est préférable de ne pas utiliser d’étui pénien car, cela met en quelque sorte le sphincter urétral au repos et aggrave l’incontinence. Il vaut mieux alors utiliser une pince à verge qui permet par ailleurs d’augmenter la capacité vésicale, souvent diminuée en cas d’incontinence sévère.
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DE L’INCONTINENCE URINAIRE APRÈS PROSATECTOMIE RADICALE
Le taux de continence après prostatectomie radicale diminue avec le temps. Ainsi, plus de 90% des patients sont totalement continents 1 an après l’intervention dans la plupart des études alors que seuls 20 à 23 % des patients en moyenne ne portent aucune protection au premier mois postopératoire [44]. C’est la raison pour laquelle un traitement chirurgical d’une IU-PR n’est habituellement proposé qu’un an après l’intervention.
Le sphincter urinaire artificiel AMS800
Le sphincter urinaire artificiel AMS800 reste considéré par la plupart des sociétés savantes [25, 45, 46] comme le traitement de référence de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne après prostatectomie radicale même si de nouveaux dispositifs implantables moins invasifs (ballons Pro-ACT et bandelettes sous-urétrales) ont vu le jour depuis la fin des années 1990. La pose d’un sphincter artificiel doit être réalisée dans des centres urologiques spécialisés en raison du taux relativement élevé de complications et de reprises chirurgicales.
Le sphincter artificiel est composé de trois parties connectées par un système de tubulure (figure 1):
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une manchette placée autour de l’urètre bulbaire assurant une compression occlusive.
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un ballon régulateur de pression placé dans la cavité abdominale.
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une pompe de contrôle placée dans le scrotum.
Figure 1 : le sphincter urinaire artificiel AMS800®.
L’occlusion urétrale est assurée de façon automatique et permanente par la manchette occlusive. La miction est déclenchée de manière volontaire en exerçant une pression sur la poire de la pompe. Cette manœuvre provoque le transfert du liquide contenu dans la manchette vers le ballon régulateur de pression. La manchette reste ouverte durant quelques minutes pour permettre d’uriner, puis se pressurise à nouveau, le liquide retournant automatiquement vers la manchette pour restaurer l’occlusion urétrale. Le sphincter artificiel ne modifie pas la sensation du besoin d’uriner, et il est probable qu’il augmente la capacité vésicale avec le temps notamment chez les patients très fortement incontinents et ayant une vessie « déshabitée » du fait de l’absence de miction au toilettes par perte exclusive des urines dans les protections.
Avec plus de 25 ans d’utilisation dans sa forme actuelle, le sphincter artificiel AMS800 représente le traitement le plus étudié pour l’IU-PR. La durée de vie et les principales complications sont maintenant bien connues. Le taux de guérison varie en fonction des études en raison de l’absence de standardisation des critères d’évaluation notamment pour la réalisation du test de pesée des projections urinaires. On peut cependant estimer que le taux de continence acquise après implantation d’un sphincter urinaire artificiel entre 61 et 96 % des cas en fonction des études et de la définition de la continence [47, 48].
Dans une revue critique récente de la littérature [48], le taux moyen d’infection ou d’érosion à été estimé à 8,5% des cas (3,3–27,8%), celui d’atrophie urétrale à 7,9% des cas (1,9–28,6%) et de panne mécanique à 6,2% (2–13,8%). La plupart des cas d’érosion et d’infection -complications les plus sévères- surviennent dans les 2 ans après la pose du sphincter artificiel. Le délai médian de ré-intervention pour panne mécanique a été estimé à 68 mois [49]. Au total, le taux moyen de ré-intervention après pose de sphincter artificiel serait de 26% (14,8–44,8%) [48]. Il est important de noter que les ré-interventions ne semblent pas avoir de conséquences sur la satisfaction des patients [48, 50]. L’expérience du chirurgien implanteur est un facteur important dans la survenue de complications post-opératoires [51]. Ainsi, le risque de réintervention a été estimé à 24% pour les chirurgiens ayant implanté 5 sphincters artificiels, à 18% pour les chirurgiens en ayant implanté 100 et à 13,2% pour les chirurgiens en ayant implanté 200. Dans cette étude américaine portant sur plus de 65000 patients implantés, la courbe d’apprentissage est apparue très longue et sans phase de plateau.
Cas particuliers de pose de sphincter artificiel AMS800
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Une sténose de l'anastomose urétro-vésicale après prostatectomie radicale peut être associée à une incontinence sévère par insuffisance sphinctérienne. Il s’agit alors de cas complexes pour lesquels plusieurs stratégies thérapeutiques ont été proposées sans qu’il puisse être possible d’en déduire des recommandations formelles. Il semble préférable de traiter la sténose au moins 3 mois avant l’implantation d’un sphincter artificiel par urétrotomie interne (souvent itérative) [52], pose d’endoprothèse urétrale [53] ou réfection de l’anastomose urétro-vésicale [54]. Dans les petites séries rapportées, les résultats de cette stratégie en 2 temps ne semblent pas être différents de ceux d’une implantation classique. Il est à noter que cette situation est difficile à expliquer aux patients puisque l’association de fuites urinaires à un « canal urétral obstrué » n’est pas une notion facile à comprendre. Par ailleurs, le traitement de la sténose –souvent récidivante- aggrave généralement l’IU-PR. Dans notre expérience, il est préférable de négliger une sténose urétrale si elle est stable et non obstructive.
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En cas d’association à un dysfonctionnement vésical (hyperactivité détrusorienne et/ou hypocompliance vésicale) la stratégie thérapeutique n’est pas encore établie. En cas d’échec du traitement médical (anticholinergiques), les injections intradétrusoriennes de toxine botulique et la neuromodulation des racines sacrées ou du nerf tibial postérieur représentent les principaux traitements en cas d’incontinence persistante par urgenturie mais ces traitements doivent encore être évalués plus précisément dans le cadre de l’hyperactivité détrusorienne post-prostatectomie radicale pour en tirer des recommandations. Il semble que l’hyperactivité détrusorienne ou un défaut de compliance vésicale n’altère pas ou peu le pronostic d’un sphincter artificiel [55]. La réalisation d’une entérocystoplastie d'agrandissement, qui ne doit être pratiquée qu’en cas de menace du haut appareil, augmente le risque d’infection du sphincter et nécessite l’apprentissage de la technique d’autosondage (néanmoins possible chez les porteurs de sphincter artificiel). Cette situation est rarissime et il n’y a pas à notre connaissance de série publiée sur l’ entérocystoplastie pour hyperactivité vésicale après PR.
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Les antécédents de radiothérapie pelvienne ont été classiquement associés à des taux plus élevés de complications (atrophie, érosion, infection) et de moins bons résultats fonctionnels du sphincter artificiel [50]. Cependant, plusieurs études n’ont pas retrouvé d’incidence de la radiothérapie sur les résultats du sphincter artificiel [49, 56]. Gomha et al. [56] ont étudié un groupe de 86 patients porteurs de sphincter artificiel dont 28 avaient des antécédents radiothérapie pelvienne. Les résultats en terme de taux de d’atrophie urétrale (14% vs 14%), d’infection du matériel (7% vs 0%) de continence (60% vs 64%) et de réintervention (22,4% vs 25%) n’étaient pas significativement différents chez les patients sans/avec antécédent de radiothérapie. La radiothérapie pelvienne ne constitue donc plus une contre indication à la mise en place d’un sphincter artificiel. Il est important de garder cette notion à l’esprit car les autres traitements chirurgicaux de l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale –ballons ProACT et bandelettes sous urétrales- sont considérés comme peu efficaces ou sont contre-indiqués par la plupart équipes an cas d’antécédents de radiothérapie.
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En cas d’atrophie ou de fragilité urétrale importante laissant présager une érosion précoce de l’urètre, l’insertion de la manchette compressive à travers les corps caverneux (voie trans-caverneuse) a été décrite afin d’interposer une plus grande épaisseur de tissu entre la manchette et l’urètre [57].
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Enfin, la pose d’un sphincter artificiel peut être associée de manière synchrone ou asynchrone à une pose de prothèse pénienne en cas de dysfonction érectile sévère sans augmenter l’incidence des complications de chaque technique [58].
Les nouveaux sphincters artificiels
De nouveaux types de sphincters urinaires artificiels ayant la particularité d’être ajustables secondairement ont récemment été développés [59] : le dispositif Flow Secure® (Bellshill, UK) comprend un port spécial pour ajuster secondairement le liquide de remplissage de la manchette (figure 2).
Figure 2 : le dispositif Flow Secure® est un sphincter artificiel ajustable et comprenant un deuxième réservoir destiné à moduler la pression de la manchette en fonction de la pression abdominale.
D’autre part, comparativement au sphincter AMS800, il dispose d’un deuxième réservoir de pression modulant la pression de la manchette péri-urétrale en fonction des variations de la pression abdominale. Le dispositif Zephyr ZSI375 (Zephyr Surgical Implants, Acacias, Suisse) est un sphincter artificiel ne comprenant pas de réservoir abdominal (figure 3). Celui-ci est situé dans la pompe elle-même qui permet d’ajuster la pression de la manchette après implantation. Des études à long terme sont attendues pour évaluer l’efficacité de ces nouveaux traitements.
Figure 3 : le dispositif Zephyr ZSI375.
Bandelettes sous-urétrales
Les bandelettes sous-urétrales représentent l’une des principales stratégies thérapeutiques mini-invasives pour les formes d’incontinence urinaire légère à modérée, sans antécédents de radiothérapie pelvienne, en alternative au sphincter artificiel [29, 45]. Il est à noter qu’aucun de ces traitements n’empêche la mise en place ultérieure d’un sphincter artificiel en cas d’échec [60, 61].
L’intérêt des bandelettes sous-urétrales vient de leur relative facilitée d’implantation, le résultat quasi-immédiat sur la continence et les faibles taux de complication rapportés [29]. Le choix du traitement est souvent motivé par le désir du patient d’éviter un sphincter artificiel. Kumar et al. [62] ont montré que 75% des patients ayant une incontinence moyenne préfèrent une bandelette sous-urétrale à un sphincter artificiel et 25% des patients ayant une incontinence sévère choisissent une bandelette sous-urétrale malgré les recommandations de l’urologue d’opter pour sphincter artificiel.
La bandelette sous-urétrale est mise en place par voie périnéale sous l’urètre bulbaire et exerce à ce niveau une compression constante. Les premières bandelettes utilisées étaient maintenues à leurs extrémités latérales par un ancrage osseux vissé sur les branches ischiopubiennes (Invance®). Cependant, en raison des migrations fréquentes des vis, et d’un taux plus élevé d’infection, cette technique a été progressivement remplacée par un passage de la bandelette à travers les foramens obturés ou par voie rétropubienne. La bandelette est alors maintenue en place par simple coefficient de friction avec les tissus musculaires traversés ou un système d’amarrage permettant éventuellement de régler la tension de la bandelette à distance de l’intervention.
On peut donc différencier les principales bandelettes sous-urétrales en fonction de leur passage transobturateur ou rétropubien et leur possibilité d’ajustement secondaire ou non. On distingue ainsi :
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Les bandelettes transobturatrices non-ajustables: bandelettes Advance® et Advance XP avec système d’ancrage tissulaire (AMS, Minnetonka, USA). La bandelette TOMS® (CL Medical) présente 4 bras mais ceux-ci sont tous passés à travers les trous obturés.
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La bandelette transobturatrice ajustable ATOMS® (AMI, Vienne, Autriche).
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Les bandelettes rétropubiennes ajustables : Remeex® (Neomedic, Barcelone, Espagne) et Argus® (Promedon SA; Cordoba, Argentine). Ces bandelettes sont associées à un dispositif permettant d’ajuster secondairement la tension qu’elles exercent sur l’urètre.
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La bandelette transobturatrice et prépubienne 4 bras Virtue® (Coloplast).
Les bandelettes sous-urétrales transobturatrices : principes généraux
D’un point de vue technique, les deux principales bandelettes transobturatrices Advance® et TOMS® (figure 4) se distinguent par les points suivants: la bandelette TOMS® est placée au contact du muscle bulbo-spongieux (qui n’est pas ouvert) et les bras de la bandelette sont passés à travers les trous obturés en in-out ou out-in. La bandelette Advance® se place directement au contact de l’urètre après avoir ouvert le muscle bulbo-spongieux et la bandelette ne peut être passée qu’en in-out à travers les trous obturés. Dans les deux cas, l’urètre est légèrement décroché du centre tendineux du périnée pour permettre son élévation lors de la mise en tension. Il a été suggéré que la bandelette TOMS® est une bandelette strictement compressive alors que la bandelette Advance® aurait un effet d’élévation et de repositionnement de l’urètre augmentant ainsi la longueur fonctionnelle de l’urètre [63, 64]. Cependant, dans la mesure où ces deux bandelettes sont placées en regard de la même portion de l’urètre et que le principe de l’intervention consiste dans les deux cas à exercer une tension maximale sur les extrémités de la bandelette une fois passée à travers le foramen obturé, il difficile de comprendre comment ces bandelettes pourraient avoir un mécanisme d’action si différent. La compression urétrale nous paraît être le mécanisme d’action principal de ces deux bandelettes.
Figure 4 : les bandelettes transobturatrices Advance® (A) et TOMS® (B).
Efficacité des bandelettes transobturatrices non réglables
Les taux de succès rapportés avec les bandelettes sous-urétrales transobturatrices Advance® et TOMS® sont très variables et oscillent entre 9 et 73 % selon les séries avec un recul de 6 mois à un 3 ans [21, 29, 63, 65-67]. Il faut remarquer que dans la plupart des études, le critère d’évaluation principal était le nombre de protection quotidienne et non le test de pesée des protections urinaires comme recommandé par la plupart des sociétés savantes [21, 63, 67-69]. Les « succès » englobaient aussi bien les patients considérés comme « guéris » car utilisant 0 protection/jour ou une protection de sécurité et les patients « améliorés » dont le nombre de protections/jour était diminué d’au moins 50%. Cette méthodologie probablement pour effet une surestimation des résultats de la technique dans la mesure où il est clairement établi que l’absence d’utilisation de protections urinaires n’implique pas forcement la disparition complète des fuites et que l’utilisation d’une protection de sécurité génère une altération significative de la qualité de vie par rapport à l’absence totale de protection [70]. Par ailleurs, on peut s’interroger sur le devenir et le taux de satisfaction à long terme des patients considérés comme « succès » car ayant diminué de 50% leurs nombre de protection quotidienne mais continuant à en utiliser (par exemple 4 protections/ préopératoire versus 2 protection post opératoire). Il nous paraît important de ne pas proposer de bandelettes sous urétrale en cas d’incontinence sévère, en particulier si le test de pesée des protections urinaire est supérieur à 400g/24h (voire 200 g pour certaines équipes).
Les études portant sur l’évolution et la stabilité des résultats à long terme (>1 an) des bandelettes sous-urétrales TOMS® et Advance® ont montré des résultats légèrement discordants. Drai et al. [71] ont rapporté chez sur 26 patients traités avec la bandelette TOMS® des résultats stables entre la première et la deuxième année après l’implantation avec un pourcentage de patients n’utilisant aucune protection de 58% et 57%, respectivement. Nous avons constaté avec la même bandelette une tendance à la dégradation des effets bénéfiques puisque 51.5% des patients à un et 45.5% à 2 ans ne portaient aucune protection [72]. Cette discordance peut s’expliquer en partie par des différences de critères d’inclusion (4/40 patients ayant des antécédents de radiothérapie dans notre étude) et de perdus de vue (5 patients perdus de vue dans l’étude de Drai et al.).
Concernant la bandelette Advance®, la stabilité des résultats a aussi fait l’objet de publications contradictoires. Li et al. [73] ont mis en évidence une altération des résultats entre 1 et 24 mois après l’intervention avec une augmentation du nombre de protections urinaires (0,8 versus 1,7/jour) et un taux de guérison de 50,8% et 39,3%, respectivement. Susking et al. [74] ont montré que le nombre de protection quotidienne augmentait de 0,0096 par jour sur un suivi moyen de 40 mois. En revanche, l’étude prospective multicentrique de Redher et al. [63] a décrit des taux de guérison stable entre la première et la troisième année après la pose de bandelette Advance® (53.8% et 53% respectivement). La guérison était définie dans cette étude comme 0 protection ou une protection de sécurité.
Traitements de seconde ligne en cas d’échec de bandelette transobturatrice
Les échecs des bandelettes sous-urétrales transobturatrices TOMS® et Advance® se voient principalement en cas d’incontinence urinaire sévère (définie habituellement comme un nombre de protection>5/J ou un pad test 24h>400g) ou d’antécédent de radiothérapie qui constituent donc des critères d’exclusion de la technique pour beaucoup d’auteurs [63, 66, 67, 75, 76]. Cependant, au vu des données de la littérature, on peut considérer que même pour des patients sélectionnés, au moins un tiers d’entre eux auront une incontinence persistante après pose de bandelette. Des cas de non-réponse au traitement, voire d’aggravation de l’incontinence après bandelette ont été rapportés pour des patients présentant une incontinence légère ou modérée au départ [65, 77]. La raison de ces échecs n’est pas claire. La technique de pose de bandelette étant très standardisée et laissant peu de marge de manœuvre, les hypothèses avancées sont le desserrement secondaire de la bandelette ou des variations anatomiques, notamment de la position de l’urètre par rapport au trou obturé à l’origine d’un positionnement différent de la bandelette.
La stratégie thérapeutique de seconde ligne n’est pas clairement établie et mérite de faire l’objet d’investigations spécifiques. La pose d’un sphincter artificiel est possible, mais pourrait être considérée comme un sur-traitement si l’incontinence persistante est légère. Les autres options thérapeutiques sont la pose d’une seconde bandelette [78] ou la mise en place de ballons compressifs Pro-ACT® (voir plus bas) agissant au dessus (urètre sous-vésical) de la zone de compression de la bandelette (urètre bulbaire) [77]. Nous avons récemment montré qu’en cas d’incontinence persistante après pose de bandelette transobturatrice, la pose de ballons Pro-ACT® permet de supprimer l’incontinence dans 66% des cas.
La bandelette 4 bras Virtue® (Coloplast)
Récemment, la bandelette Virtue® 4 bras (figure 5) a été mise sur le marché américain. Cette bandelette présente deux bras postérieurs passés dans les trous obturés. En comparaison des bandelettes transobturatrices TOMS® et Advance®, il existe un prolongement antérieur avec deux bras fixés au périoste pré-pubien. Ceux-ci sont destinés à étaler la bandelette vers l’avant et élargir la zone de compression urétrale qui intéresse pratiquement toute la longueur de l’urètre bulbaire. Les bandelettes Advance® et TOMS® ont tendance à former une corde sous l’urètre lorsqu’elles sont mises en tension. Le fait d’avoir ce prolongement antérieur permet d’exercer une compression sur la portion antérieure de l’urètre bulbaire et ainsi augmenter la résistance urétrale et la zone fonctionnelle de continence [79]. Les résultats préliminaires à un an font état de taux de succès de 79.2%, avec un réduction du pad test de 88.3% y compris pour des formes sévère d’incontinence avec pad test >400 g/24h [80]. Ces résultats devront être confirmés par des études à plus long terme et il reste à déterminer si un sphincter urinaire artificiel peut être implanté en cas d’échec.
Figure 5 : la bandelette 4 bras Virtue® (Coloplast) avec bras transobturateurs et prépubiens.
Les bandelettes sous-urétrales ajustables
Les bandelettes sous-urétrales autorisant un réajustement secondaire de leur tension ont un intérêt si l’on considère la dégradation des résultats des bandelettes transoburatrices rapportée par plusieurs équipes. Le mécanisme d’action deux principales bandelettes ajustables rétropubienne -Remeex® (Neomedic, Barcelone, Espagne) et Argus® (Neomedic, Barcelone, Espagne)- est légèrement différent des bandelettes transobturatrices car la pression qu’elles exercent sur l’urètre se fait vers le haut et l’avant ayant ainsi tendance à comprimer l’urètre sur le bord inférieur du pubis (figure 6).
Figure 6 : la bandelette ajustable rétropubienne Remeex®.
La bandelette Remeex® est ajustée en post-opératoire immédiat ou à distance par l’intermédiaire d’un petit boitier (variotenseur) placé en avant du pubis sur l’aponévrose du muscle grand droit. Un tournevis externe transcutané laissé en place sur le variotenseur lors de la pose de la bandelette permet de régler la pression exécrée par la bandelette le lendemain de l’intervention en demandant au patient de faire des efforts, puis le tournevis est retiré et son orifice refermé. A distance de l’intervention, le tournevis peut être remis en place dans le variotenseur sous anesthésie locale pour un autre ajustement. Après un recul moyen de 32 mois, Sousa-Escandon et al. [81]ont rapporté un taux de succès (0 garniture) de 64,7 % et un taux de continence (0 ou 1 garniture) de 80,4 % dans une série de 55 patients. Il est à noter que 10 patients de cette série avaient des antécédents de radiothérapie et 32 d’entre eux (62,7%) avaient une incontinence sévère au départ (>5 protections par jour). Un cas d’érosion urétrale et deux cas d’infection été décrits.
La bandelette ATOMS® (figure 7) (adjustable transobturator hydraulic male system, AMI, Austriche) est une bandelette transobturatrice compressive. Elle est d’autre part dotée d’un coussin gonflable situé entre l’urètre et la bandelette et relié à un port en titane sous cutané permettant de modifier son volume et ainsi la pression exercée sur l’urètre bulbaire. Avec un suivi moyen de 17,8 mois sur une série de 99 patients, Hoda et al. [82] ont constaté une diminution du nombre de protections urinaire de 7,1 à 1,3 par jour et 63% de guérison (0 protection, et <10 mL au pad test de 24h). Le nombre moyen de réajustement du coussinet était de 3,8. Il est à noter que 31,3% de cette étude avaient des antécédents de radiothérapie.
Figure 7 : la bandelette ajustable ATOMS® (adjustable transobturator hydraulic male system).
Ballons péri-urétraux ajustables Pro-ACT® (Adjustable Continence Therapy)
La mise en place de ballons péri-urétraux Pro-ACT (Uromedica, USA).a été introduite par Hübner et Schlarp en 2005 [83] pour comprimer l'urètre dans la région du sphincter externe strié déficient. Il s'agit d'un système de deux ballons en silicone reliés par une tubulure de 14 cm à un port en titane permettant de remplir ou de vider le ballon avec un mélange isotonique radio-opaque (figure 8). Ces ballons sont implantés par voie percutanée à travers le périnée de part et d'autre de l'urètre sous le col vésical et sous contrôle radioscopique. Le positionnement des ballons au dessus du diaphragme urogénital sous le col vésical est un facteur décisif de succès [84]. Des contrôles per-opératoires échographiques [85]ou par rétrovision du trigone en fibroscopie[77] ont été proposés pour améliorer la précision du geste et diminuer le risque de perforation vésicale. Après insertion des ballons, les tubulures sont placées sous la peau scrotale de manière à être palpables par l’examinateur ultérieurement. Cinq semaines après l’intervention (temps de formation d’une coque fibreuse autour des ballons), le volume de chaque ballon est ajusté selon le résultat fonctionnel observé par ponction percutanée du port. Un millilitre de sérum physiologique est ainsi injecté dans chaque tubulure chaque semaine jusqu’à obtenir une continence optimale. Chaque ballon peut recevoir 8 cm au total. Si les ballons sont dysuriants, ils peuvent être dégonflés par simple ponction.
Figure 8 : ballons Pro-ACT® (adjustable continence therapy)
A : aspect d’un ballon avec sa tubulure et son embout en titane permettant le gonflement du ballon. B : placement des ballons à proximité de l’urètre sous le col vésical. C : 5 semaines après l’intervention, les ballons peuvent être gonflés par voie percutanée grâce aux tubulures enfouies dans la peau du scrotum.
Ce traitement présente donc les avantages d’être ajustable et réversible, contrairement aux bandelettes transobturatrices. Ses inconvénients sont un taux de complication réputé plus élevé (érosion, infection, migration), à l’origine d’explantations du dispositif (10-30%) et le caractère chronophage du traitement en raison des multiples consultations post-opératoires nécessaires pour l’ajustement optimal. Nous considérons que la méthode d’implantation sous contrôle radioscopique et endoscopique par rétrovision limite considérablement le taux de complication et permet un positionnement précis des ballons. Par ailleurs, il est important de mentionner que les complications ne sont jamais graves car les ballons peuvent être retirés sans difficultés en consultation sous anesthésie locale avec un retour à l’état antérieur, ce qui n’est pas le cas après retrait d’une bandelette sous-urétrale ou d’un sphincter urinaire artificiel. Le taux de guérison rapporté après pose de ballons ProACT sont de l’ordre de 67% [29] et sont selon nous équivalents à ceux des bandelettes transobturatrices.
PERSPECTIVES : LA THERAPIE CELLULAIRE
De nouvelles thérapies de type cellulaire ont été testées chez l’animal et ont fait l’objet d’essais cliniques de phase I [86, 87]. L’objectif général est d’augmenter la tonicité urétrale en agissant soit sur la composante lisse de l’appareil sphinctérien urétral soit sur la composante striée. Plusieurs sources de cellules ont été utilisées dans ce but : il s’agit des cellules souches médullaires [88], les cellules souches du tissu adipeux [89], du muscle strié [90] ou les cellules amniotiques [91]. Chacun de ces types cellulaires a la capacité de se différencier en cellules musculaires lisses ou striées après avoir été injecté dans la paroi urétrale et pourrait donc trouver une indication dans l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale. Cependant, la tendance actuelle est de considérer que l’effet bénéfique des cellules injectées –quelle que soit leur origine- est plus lié à leur action paracrine entrainant un effet angiogénique, neurotrophique et anti-fibrotique qu’à leur différenciation éventuelle en cellules musculaires [92].
L’injection de cellules précurseurs de muscle strié –myoblastes, cellules satellites et myofibres, cellules souches musculaires - reste à ce jour l’approche ayant fait l’objet du plus grand nombre d’investigations pré-clinique et clinique. Il semblerait que les effets de la greffe dans le cadre de l’insuffisance sphinctérienne soient moins marqués chez l’homme que chez la femme même si une réelle augmentation de l’activité électromyographique péri-urétrale a pu être notée dans les deux sexes [87].
Etant donné la complexité réglementaire et la lourdeur des essais cliniques associés aux procédés de thérapie cellulaire, il est probable que cette stratégie thérapeutique évolue vers des procédés de préparation et d’injection simplifiés dans le même temps opératoire, évitant ainsi les phases d’expansion en culture par ailleurs susceptibles d’altérer le potentiel régénératif des cellules.
Enfin, la thérapie cellulaire pourrait aussi trouver une indication dans la dysfonction érectile post-prostatectomie, offrant ainsi des possibilités de traitement combiné des séquelles de cette intervention.
CONCLUSIONS
La physiopathologie de l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale est complexe. Elle peut associer des lésions du sphincter strié urétral et un trouble de la compliance vésicale. Le sphincter urinaire artificiel reste le traitement de référence pour les incontinences sévères d'origine sphinctérienne. L’arrivée de nouveaux traitements moins invasifs --principalement les bandelettes compressives sous-urétrales ou les ballons ProACT-- pose la question de la place de chacun de ces dispositifs dans l’arsenal thérapeutique destiné à traiter l’incontinence urinaire post-prostatectomie radicale. Des études comparatives avec critères standardisés sont nécessaires pour affiner les indications thérapeutiques. Il semble raisonnable de réserver le sphincter artificiel en cas d’incontinence sévère ce d’autant qu’il existe des antécédents de radiothérapie.
A lire aussi
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