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Les trois premières lettres de votre nom en MAJUSCULES :
Les deux premières lettres de votre prénom en MAJUSCULES :
Votre date de consultation :
Quels sont vos symptômes urinaires ?
Vous venez de citer les symptômes qui vous gênent. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous en seriez :
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Très satisfait(e)
Satisfait(e)
Plutôt satisfait(e)
Partagé (ni satisfait(e) ni ennuyé(e))
Plutôt ennuyé(e)
Ennuyé(e)
Très ennuyé(e)
Au cours des 4 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des pertes d’urine ?:
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Jamais
Environ 1 fois par semaine au maximum
deux à trois foispar semaine
Environ 1 fois par jour
Plusieurs fois par jour
Tout le temps
Au cours des 4 dernières semaines, Nous aimerions savoir quelle est la quantité habituelle de vos pertes d’urines, selon votre estimation (avec ou sans protection) ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Nulle
Une petite quantité
Une quantité moyenne
Une grande quantité
De manière générale, à quel point vos pertes d’urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ? Cochez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup)
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Utilisez-vous des protections pour ces fuites d’urines ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Non
oui des protège-slips
oui des garnitures
oui des couches
Combien de protections par jour utilisiez-vous afin de vous protéger ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Aucune
1 protection par sécurité
1
2
3
4
5
plus que 5
Si vous avez déjà eu une intervention chirurgicale pour vos problèmes urinaires, sélectionnez parmi ces propositions, celle qui décrit le mieux votre situation actuelle, en comparaison d’avant l’opération : Aujourd’hui, vous vous sentez :
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Beaucoup mieux qu’avant
Mieux qu’avant
Un peu mieux qu’avant
Aucun changement
Un peu moins bien qu’avant
Moins bien qu‘avant
Beaucoup moins bien qu’avant
Avez-vous des fuites d’urines qui surviennent ou augmentent lors des efforts :
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Je n’ai jamais de fuite lors des efforts quel que soit l’effort (toux ou se lever ou marche)
J’ai des fuites lors des efforts physiques importants tels qu’une quinte de toux violente ou pratique sportive la course
J’ai des fuites lors des efforts physiques modérés: monter les escaliers éternuement rire soulèvement de charge jardinage
J’ai des fuites lors des efforts physiques légers tels que la marche ou au changement de position
J’ai des fuites au moindre changement de position
Combien de fois par semaine avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d’un besoin urgent ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Jamais
Moins d’une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Quand vous êtes pris par un besoin urgent d’uriner, combien de minutes en moyenne pouvez-vous vous retenir ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Plus de 15 mn
De 6 à 15 mn
De 1 à 5 mn
Moins de 1 mn
Combien de fois par semaine avez-vous eu une fuite d’urine précédée d’un besoin urgent d’uriner que vous n’avez pas pu contrôler ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Jamais
Moins d’une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Dans ces circonstances, quel type de fuites avez-vous ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Pas de fuites dans cette circonstance
Quelques gouttes
Fuites en petites quantités
Fuites inondantes
Pendant la journée, quel est le temps habituel espaçant deux mictions (action d’uriner ?)
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Deux heures ou plus
Entre 1 h et 2 h
Entre 30 mn et 1 h
Moins de 30 mn
Combien de fois en moyenne avez-vous été réveillé(e) la nuit par un besoin d’uriner ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Zéro ou 1 fois
Deux fois
Trois ou 4 fois
Plus de 4 fois
Combien de fois par semaine avez-vous eu une fuite d’urine en dormant ou vous êtes-vous réveillé(e) mouillé(e) ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Jamais
Moins d’une fois Par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Comment décrivez-vous votre miction (action d’uriner) habituelle durant ces 4 dernières semaines ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Normale
Nécessité de pousser avec les muscles du ventre ou nécessitant un changement de position
Nécessité d’appuyer sur le bas ventre avec les main
Vidange de la vessie en utilisant une sonde urinaire
En général, comment décririez-vous votre jet d’urine ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Normal
Jet faible
Goutte à goutte
Vidange par sonde urinaire
En général, comment s’effectue votre miction (action d’uriner) ?
Cochez la réponse qui vous correspond le mieux
Miction normale
Miction difficile à débuter puis s’effectuant normalement
Miction débutant facilement mais longue à terminer
Miction très lente du début jusqu’à la fin
Vidange par sonde
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