D’après la Thèse du Dr Palazzi dirigée par le Pr Yiou
La première description de la dysfonction érectile est égyptienne et date de près de 4000 ans. On la trouve dans les papyrus médicaux de KAHUN qui constituent un des plus ancien traité de médecine connu. Si la DE existe depuis des millénaires, les données épidémiologiques la concernant sont relativement récentes.(19) Néanmoins, le corps médical reconnaît le diabète comme une cause possible du dysfonctionnement érectile depuis plusieurs décennies.(36)
Le diabète est une affection métabolique caractérisée par la présence d’une hyperglycémie chronique résultant d’une déficience de sécrétion de l’insuline, d’anomalies de l’action de l’insuline sur les tissus cibles ou de l’association des deux. La physiopathologie de l’atteinte érectile du diabétique est la conséquence de plusieurs mécanismes interagissant entre eux, comme les atteintes vasculaires, les dysfonctions des cellules endothéliales et musculaires lisses des corps érectiles, les neuropathies, les déséquilibres hormonaux et la prise de certains médicaments (8). C’est cette multiplicité d’atteintes qui explique la fréquence et la gravité des troubles.
Parallèlement aux progrès faits dans la compréhension de physiopathologie de l’érection, diverses études ont montré qu’un mauvais équilibre glycémique (basé sur l’HbA1c), l’ancienneté du diabète ou la présence de complications microangiopathiques (rétinopathie, néphropathie) et macroangiopathiques (artériosclérose) augmentent significativement le risque d’atteinte érectile.(32-48)
Dans son rapport d’août 2005 « Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile » dont le résumé pratique a été publié dans la revue Progrès en Urologie, l’AIHUS (Association Inter-Hospitalo Universitaire de Sexologie) soulignait l’énorme décalage entre la forte prévalence de la dysfonction érectile dans la population générale et la faible fréquence des consultations en médecine générale pour ce motif.(1-16). Ce même constat fait par plusieurs auteurs permet de conclure que les troubles de la sexualité de la population générale masculine sont rarement abordés en médecine générale.
Mais qu’en est-il des diabétiques ? Les constatations concernant la population générale masculine sont-elles aussi valables pour cette population particulièrement à risque ? Dans ce contexte, il paraît judicieux de s’interroger sur la pratique médicale collective de la part des deux types de médecins en première ligne dans le suivi des diabétiques : le médecin généraliste et l’endocrinologue.
C’est dans ce but que nous avons entrepris cette étude concernant la fonction érectile des hommes diabétiques, en détaillant la prévalence de leur dysfonction, en évaluant leur prise en charge par ces médecins et en sondant leurs attentes.
I.1. Concepts et définitions des troubles érectiles
L’Organisation Mondiale de la Santé qui produit la classification internationale des maladies, actuellement 10e version (CIM-10), a donné la première définition mondialement uniforme des troubles érectiles. Elle divise les troubles érectiles en 2 : organique ou psychogène.(44)
L’impuissance d’origine organique est définie comme se différenciant de l’« impuissance psychogène » et une codification supplémentaire permet d’en identifier la cause (par exemple impuissance d’origine organique secondaire à une sclérose en plaques).
L’impuissance psychogène est aussi appelée échec de la réponse génitale masculine. Elle répond aux critères généraux d’un dysfonctionnement sexuel non dû à un trouble ou à une maladie organique et est définie comme une érection insuffisante pour des rapports sexuels avec différents tableaux possibles : détumescence en cours de rapport, érection possible uniquement en dehors des rapports, érection partielle mais insuffisante pour des rapports ou absence complète d’intumescence pénienne.
L’abord binaire du trouble érectile soit purement organique soit purement fonctionnel, sous-tendu par cet ouvrage de taxinomie, ne satisfaisait pas la communauté médicale et scientifique.En 1993 une définition globale et consensuelle des troubles érectiles a vu le jour lors de la conférence de consensus du ‘National Institute of Health’. Le terme d’« impuissance » était abandonné à cause de son abord parcellaire des troubles ainsi que de son évidente connotation linguistique négative et remplacé par le terme de « dysfonction érectile » (DE). Elle a été définie en 1993 comme « l’incapacité persistante pour un homme à obtenir ou à maintenir une érection suffisante du pénis pour permettre un rapport sexuel satisfaisant ».(43)
Cette définition a été modifiée par la suite (en 2004) lors de la 2ème Consultation Internationale sur les Dysfonctions Sexuelles. Le mot « satisfaisant » nécessitant lui-même d’être défini, notamment selon que l’on se réfère à la satisfaction de l’homme ou de la femme, il a été décidé de définir la dysfonction érectile comme « l’incapacité persistante ou récurrente pour un homme à obtenir ou à maintenir une érection suffisante du pénis pour permettre une activité sexuelle ».(39) Il a paru nécessaire d’ajouter à cette définition la notion d’évolution de la maladie au cours du temps, et une durée du trouble d’un minimum de 3 mois est depuis communément acceptée pour établir le diagnostic. Dans certaines conditions, après traumatisme ou chirurgie (prostatectomie radicale sans conservation des nerfs érecteurs par exemple), le diagnostic peut être porté avant 3 mois.
Enfin plus récemment l’association américaine de psychiatrie a proposé dans la quatrième édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), une définition intéressante du trouble de l’érection chez l’homme. Il est défini comme suit : « Incapacité persistante ou répétée à atteindre ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate, à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles ».(3)
Cette dernière ouvre la réflexion sur l’importance du ressenti pour le patient et pour le couple. Ce critère est primordial aussi bien dans l’intimité du couple que dans la pratique médicale quotidienne. En effet pourquoi traiter un patient quand ni lui ni son couple ne sont en souffrance ?
I.2. Épidémiologie des troubles érectiles
I.2.1. Dans la population générale
Avec ‘ The Massachusetts Male Aging Study ‘ (MMAS), première étude multidisciplinaire de la DE menée entre 1987 et 1989 aux Etats-unis, FELDMAN et al. confirmaient la forte prévalence de la DE dans la population générale. Cette étude était réalisée par questionnaire sur un échantillon représentatif tiré au sort de 1709 hommes américains âgés de 40 à 70 ans. 52% des hommes de l’étude déclaraient un trouble érectile tous niveaux confondus. De tous les facteurs de risques, l’âge apparaissait le plus puissant indépendamment de tous les autres : entre 40 et 70 ans le risque de DE sévère et modéré passait respectivement de 5 à 15% et de 17 à 34%.(24)
Une seconde étude menée entre 1995 et 1997 sur la cohorte des hommes de la MMAS donnait une première évaluation de l’incidence de la DE. Sur un sous-groupe de 847 hommes qui ne souffraient pas de DE entre 1987 et 1989, l’incidence moyenne constatée était de 26 nouveaux cas pour 1000 personnes et par an avec une incidence respective de 12,4, 29,8 et 46,4 entre 40-49, 50-59 et 60-69 ans.(31)
La revue de la littérature réalisée en 2004 lors de la 2ème Consultation Internationale sur les Dysfonctions Sexuelles a permis de conclure que la prévalence de la DE dans la population générale est globalement inférieure à 10 % avant 40 ans, de 10 à 30 % entre 40 et 59 ans, de 20 à 40 % entre 60 et 69 ans et de 50 à 75 % après 70 ans.(39)
I.2.2. Dans la population des diabétiques
Les études menées dans la population générale ont également confirmé le lien entre la DE et certaines comorbidités au premier rang desquelles le diabète. Dans l’étude MMAS, après correction du facteur âge, la probabilité d’avoir une dysfonction érectile complète est 3 fois supérieure chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques (28% contre 9.6%).(24)
Une autre étude référence est l’étude MALES menée par RC. ROSEN en 2001 dans 8 pays (Etats-Unis, Mexique, Brésil, Royaume Unis, France, Italie, Espagne, Allemagne) auprès d’un total de 27839 hommes âgés de 20 à 75 ans, tirés au sort et représentatifs des populations de chaque pays.(52) 39% des 1637 diabétiques de l’étude présentaient une DE. 4% des patients ne présentant pas de DE étaient diabétiques alors que 14% des patients atteints de DE l’étaient. La différence entre les deux groupes était significative avec p<0,0001.
Des études ciblées sur les hommes diabétiques ont été menées pour tenter d’établir plus précisément la prévalence et l’incidence de la DE du diabétique.
En Italie, D. FEDELE dirigea deux études intéressantes sur la population diabétique. Dans un premier temps en 1996, 9868 diabétiques âgés de 20 à 69 ans furent interviewés et 35,8% d’entre eux se déclarèrent insatisfaits concernant leur fonction érectile.(23) En 1999, la seconde étude porta sur un échantillon de 1048 patients exempts de troubles érectiles en 96. L’incidence globale retrouvée était de 68 nouveaux cas pour 1000 personnes et par an, soit plus de deux fois l’incidence dans la population générale déterminée lors de l’enquête MMAS.(22)
GIULIANO et al. menèrent une étude en France entre 1999-2000 sur 7689 patients âgés de plus de 20 ans, diabétiques, hypertendus, ou les deux. Les résultats indiquaient que 71% des 2377 diabétiques de l’étude souffraient d’un trouble érectile tous stades confondus selon le score IIEF-5.(26)
En 2002 D. DELAVIERRE a réalisé une méta analyse de la DE et des facteurs de risque où il apparaît à travers 9 études (5 dans la population générale, 4 enquêtes ciblées) que la DE chez le diabétique est comprise entre 20 et 71%.(17) La fourchette est évidemment très large mais il est difficile de comparer ces enquêtes entre elles car les méthodologies diffèrent, notamment :
- Les critères d’inclusion des patients sont différents, notamment le type de diabète ou les tranches d’âge sont différents d’une enquête à l’autre.
- Le mode de recrutement varie aussi (patients hospitalisés ou pas, suivi dans un centre spécialisé ou chez le généraliste).
- Les questions ou questionnaires permettant de discriminer les hommes souffrant de DE ou pas sont différents et pas toujours validés. L’Index International de la Fonction Erectile (IIEF) n’existe que depuis 1997 et n’est largement utilisé que depuis 1999.
- Enfin aucune étude ciblée n’a les moyens d’être représentative de la population diabétique masculine d’un grand territoire.
Néanmoins dans les enquêtes réalisées dans la population générale, la prévalence de la dysfonction érectile était toujours significativement plus élevée chez les diabétiques avec une précocité et une gravité supérieures. Et dans les enquêtes ciblées, cette prévalence était variable mais toujours élevée voire très élevée.
I.3. Justification de la prise en charge de la dysfonction érectile
En dehors de la fréquence et de la sévérité de l’atteinte de la population diabétique, d’autres raisons devraient pousser les médecins à s’intéresser activement aux érections de leurs patients.
Les hommes sont encore très gênés pour parler de leurs problèmes sexuels. Les mentalités sont lentes à évoluer et ce sont donc les médecins qui doivent prendre l’initiative d’aborder eux-mêmes la question de la fonction sexuelle avec leurs patients.
Dans l’enquête MORI menée en 1997 et 98 sous l’égide de ‘l’International Society for Impotence Research’ (ISIR), on énumérait une série de problèmes touchant la santé à des échantillons d’hommes représentatifs de 10 pays incluant la France. Lorsqu’on leur demandait de préciser ceux qu’ils aborderaient le moins probablement avec un médecin, les problèmes d’érection arrivaient au premier rang. C‘était le cas pour 42% des Français. Dans le même temps 78% pensaient que d’en parler les aiderait à moins en souffrir et à trouver de l’aide pour résoudre le problème contre 2% qui pensaient le contraire. Enfin toujours dans la même étude seulement 13% des Français avaient déjà parlé à leur médecin de leur fonction sexuelle.(13)
Aux USA entre 1997 et 1999 K. BALDWIN et al. interrogèrent 500 patients de plus de 30 ans ayant consulté un urologue pour des motifs divers sans rapport avec la sexualité. 218 patients déclarèrent souffrir de troubles érectiles. Les raisons de ne pas en avoir parlé avec leur urologue se décomposaient comme suit : 74% étaient gênés et n’avaient donc pas souhaité en parler, 12% pensaient la chose inéluctable et due au vieillissement, 9% n’étaient pas au courant que l’urologue soignait aussi les troubles érectiles et pour 5% le problème ne méritait pas qu’on y prête attention. Sur les mêmes 218 patients, seulement 22% avaient abordé le sujet avec leur MG. Enfin, 82% de ceux souffrant de DE et n’en ayant pas parlé avec leur MG, auraient aimé que ce dernier aborde le sujet au hasard d’une consultation.(7)
En matière sexuelle, il faut laisser de côté tout préjugé, éviter de se projeter sur le patient et avoir à l’esprit que la libido et l’activité sexuelle ne sont pas réservées aux seuls hommes jeunes. Dans une étude dirigée par R. ROSEN en 2001 sur un échantillon représentatif de 12 815 hommes occidentaux âgés de 50 à 80 ans, le nombre moyen de rapports sexuels a été mesuré. Il était de 7,6 rapports mensuels en moyenne entre 50 et 59 ans, de 5,3 entre 60 et 69 ans et de 3 entre 70 et 80 ans.(50) Ces chiffres corroborent les travaux d’analyse des comportements sexuels en France menés par les chercheurs de l’unité 292 de l’INSERM qui notaient en 1998 un recul global de l’abstinence sexuelle des Français.(9) Quel que soit son âge, le patient diabétique mérite donc que l’on porte attention à sa fonction sexuelle.
La santé sexuelle, et particulièrement la fonction érectile, est indissociable de la santé globale d’un homme et de son entourage. Plusieurs types d’étude ont confirmé que l’insuffisance érectile était à l’origine d’une importante souffrance psychologique chez l’individu atteint ainsi que chez la partenaire. Les résultats montraient une diminution significative des scores de santé générale, sociale et mentale ainsi qu’une baisse de l’estime de soi et du bien-être émotionnel alors que les scores de dépression augmentaient significativement.(2-11-57) Et tant chez l’homme que chez sa femme, en améliorant les problèmes d’érection, les traitements ont clairement amélioré la souffrance psychologique et l’insatisfaction existentielle. Ceci était le cas avec toutes les modalités thérapeutiques, aussi bien avec les injections intra-caverneuses ou l’instillation endo-uréthrale qu’avec la prise orale.(27-61)
Il existe aujourd’hui un éventail de traitements efficaces contre la DE, en particulier le traitement oral par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) ainsi que les injections intra-caverneuses d’Alprostadil, le seul traitement remboursé par la sécurité sociale pour le diabétique défaillant avec une organicité documentée.
Autre argument de poids pour une attitude active du corps médical, la mise en évidence de troubles érectiles représente une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé du patient avec un examen clinique complet ainsi qu’un bilan complémentaire. La prise en charge s’inscrit alors dans une véritable démarche de médecine préventive où l’on doit aborder l’arrêt du tabagisme, le surpoids, la consommation d’alcool ou de stupéfiants.
Il n’est pas rare que le trouble de l’érection soit le premier symptôme d’une pathologie en cours passée inaperçue telle qu’une affection cardiovasculaire, une dépression, une hypertrophie bénigne de la prostate, un cancer prostatique, un déficit androgénique ou la conséquence d’une iatrogénie médicamenteuse. Pour certains auteurs la DE doit être considérée comme un possible signe ischémique nécessitant des explorations au même titre qu’une douleur angineuse ou une claudication intermittente d’une jambe.(15-54)
Enfin, le diabète est une maladie chronique en augmentation. Le nombre de diabétiques était estimé en France en 1999 entre 2,5 et 2,9 millions, soit plus de 4% de la population, dont 150 000 à 160 000 diabétiques de type 1 (5 à 6,5%).(45) Dans un autre article, à partir d’une méta analyse de la littérature, P. PASSA soulignait l’évolution alarmante du diabète en Europe. L’analyse de différentes études montrait une augmentation chronologique de l’incidence et de la prévalence du diabète pour les types 1 et 2.(46) Cela confirmait les estimations et les projections épidémiologiques de l’OMS qui tablent sur une augmentation de la prévalence mondiale du diabète des adultes à hauteur de 5,4% en 2025 contre une estimation de 4% en 1995.(33)
Tous ces arguments plaident pour un changement de mentalité et une attitude active du corps médical dans le domaine de la santé sexuelle.
I.4. Prise en charge de la DE, désirs masculins : Revue de la littérature
Nous avons volontairement choisi de faire une revue de la littérature autour du sujet datant de moins de dix ans et ce pour plusieurs raisons. La prise en compte des questions sexuelles est récente. Les études antérieures sont rares et dépassées depuis l’autorisation de mise sur le marché nord américain et européen du Sildenafil en 1998. Ce premier IPDE5 a révolutionné la prise en charge médicamenteuse de la DE devenue beaucoup plus simple et efficace. En outre l’engouement médiatique autour de « la pilule bleue de l’amour » a mis en route une révolution tant dans les pratiques que dans les attentes des patients.
En 1997 READ et al. interrogèrent par questionnaire 170 patients dans la salle d’attente de leurs généralistes et parallèlement passèrent en revue les dossiers médicaux de ces derniers. 70% des patients considéraient que les problèmes sexuels avaient toute leur place dans la consultation. Mais alors que 40% d’entre eux souffraient d’une dysfonction sexuelle, seulement 2% des dossiers médicaux en portait la trace.(47)
C. MARWICK rapporta les résultats d’une étude de 1999 sur un échantillon représentatif de 500 hommes américains. Ces hommes âgés de plus de 25 ans n’attendaient pas beaucoup d’aide de leurs médecins concernant leur vie sexuelle. Si 85% d’entre eux souhaitaient parler d’une éventuelle difficulté sexuelle avec leur médecin, 71% déclaraient aussi penser que leur médecin laisserait de côté tout problème sexuel dont ils pourraient lui faire part.(40)
Et dans l’étude PISTES (Prise en charge Initiale et Suivi des Troubles Erectiles par les Spécialistes) menée en France en 2002 par DESVAUX et al., 411 médecins urologues et sexologues sélectionnés selon la méthode des quotas répondirent à un questionnaire. Ce questionnaire permettait entre autre aux médecins de décrire la manière dont les patients se présentaient à la consultation et les difficultés qu’ils avaient pu connaître avant de venir consulter. Plus de 13% des patients rapportèrent que leurs médecins traitants n’avaient pas répondu à leurs appels après avoir fait part de leurs difficultés.(18)
En 2000, C. ASCHKA dirigea une étude en Allemagne auprès de 20 médecins généralistes chargés le même jour de remettre un questionnaire à tous les patients de sexe masculin de plus de 18 ans. 307 hommes répondirent, et 84% d’entre eux déclarèrent important de pouvoir parler de leurs relations sexuelles avec leur médecin de famille. Seulement 12% des sondés avaient déjà consulté pour un problème sexuel quel qu’il soit. Dans la moitié des cas la prise en charge se limitait à une discussion simple des difficultés, alors que seulement un peu moins de 30% des patients avaient bénéficié d’une prescription médicale et que les 20% restant furent dirigés vers un spécialiste.(5)
En 2002 en France, sur un large échantillon représentatif de 5099 hommes âgés de 18 à 70 ans P. COSTA poussa un peu plus loin l’exploration de la prise en charge et des désirs des patients concernant la DE. Seulement 22,2% des hommes concernés par la DE, avaient entrepris la démarche de consulter un médecin. À peine plus d’un tiers d’entre eux (36,9%) avaient bénéficié d’un traitement, et en cas de prescription la voie orale était très largement majoritaire. Le type de médecin préféré pour consulter en cas de DE, respectivement pour l’ensemble des hommes étudiés ou seulement ceux déclarant des problèmes érectiles, était le médecin généraliste (respectivement 58% et 54%) loin devant un sexologue (20% dans les 2 cas) ou un urologue (14 et 15%).(14)
Entre 1999 et 2000 F. GIULIANO mena une rare étude auprès d’hommes présentant des facteurs de risque. 1800 médecins généralistes proposèrent un questionnaire à tout patient hypertendu et / ou diabétique se présentant en consultation quel que soit le motif. Ce questionnaire comportait une évaluation de la fonction érectile (autoévaluation par le patient + score IIEF-5), une évaluation du souhait et de la prise en charge sexuelle effective, ainsi qu’une anamnèse de l’HTA et / ou du diabète. Sur les 7689 patients inclus l’âge moyen était de 59 ans, 31% étaient diabétiques et pour ¾ d’entre eux le diabète était connu depuis moins de 10 ans. 67% des diabétiques déclaraient souffrir de DE et pourtant 65% n’étaient pas traités. Parmi les patients atteints et non traités, 69% souhaitaient une prise en charge, 82% de ces derniers voulaient en parler avec leur médecin et 69% de ces derniers souhaitaient que leur médecin prenne l’initiative d’aborder le sujet.(26)
Enfin dans une étude originale en 2000, RUTCHIK et al. interrogèrent directement des MG sur la façon d’aborder le diagnostic et leurs pratiques concernant le traitement des dysfonctions érectiles. Cette étude par questionnaire sur 85 généralistes américains participant à un congrès médical donna des résultats intéressants. Tous déclarèrent avoir eu au moins occasionnellement des discussions avec des patients sur le sujet, seulement 15% d’entre eux dirent interroger de manière routinière leurs patients de plus de 40 ans et une majorité d’entre eux (51%) déclarèrent dépister la DE chez leurs patients présentant des facteurs de risque. Par ailleurs ils déclaraient prescrire principalement des IPDE5 et n’adresser qu’occasionnellement des patients à un urologue en cas d’échec thérapeutique. Quasi unique par le choix d’interroger les médecins, la méthodologie de l’étude reposant sur une autoévaluation de la pratique professionnelle semble discutable. Ses résultats sensiblement différents du courant dégagé par le reste de la littérature ainsi que le nombre restreint de participants obligent à rester beaucoup plus prudent que l’auteur qui concluait : « Maintenant les médecins de famille diagnostiquent et traitent la dysfonction érectile de manière routinière ».(53).
I.5. Rappel anatomo-physiologique de l’érection
Sources :
= BONDIL Pierre, La dysfonction érectile, Ed. John Libbey Eurotext 2003.
=Enseignement du Diplôme Inter Universitaire de sexologie de Paris XIII.
= HAMMICHE Abdelkrim. Traitement médical des dysfonctions érectiles. Thèse de médecine générale, Paris XII Val-de-Marne : 2000 : n°1001.
L’érection est un événement physiologique avec des éléments musculo vasculaires sous contrôle neuro hormonal central et périphérique.
Anatomie simplifiée des corps érectiles :
Les corps érectiles sont des structures qui passent d'un état de flaccidité à un état de rigidité par un mécanisme complexe qui inhibe l'érection, ce qui est le plus souvent le cas, ou l'autorise parfois. Le tissu érectile est la structure qui va être le lieu sur lequel s'exercera l'ordre de réalisation ou d'inhibition de l'érection.
Les corps caverneux sont pairs et s'étendent des branches ischio-pubiennes jusqu'au gland. Ils mesurent environ 15 cm de longueur en état de flaccidité et 20 cm en état d'érection. Ils présentent deux parties l’une postérieure fixée au bassin osseux, l'autre antérieure formant le corps du pénis par convergence et accolement des deux corps caverneux. Chaque corps caverneux a la forme d'un cylindre aplati, se rétrécissant à ses extrémités. En arrière il naît par un cône effilé formant la racine du corps caverneux, elle-même entourée par le muscle ischio-caverneux, et il est fixé à la branche ischio-pubienne par la face externe. En avant ils s’accolent par leur face interne. Chacun des corps caverneux est entouré d’une membrane épaisse peu extensible, l’albuginée. Mise sous tension, elle est le principal vecteur de la rigidité des corps caverneux. Les corps caverneux disposés en canon de fusil sont séparés par une cloison conjonctive, le septum médian, constitué par l’accolement des deux albuginées qui laissent communiquer les corps caverneux entre eux. L’albuginée limite entre les deux corps deux gouttières longitudinales : une gouttière supérieure dans laquelle cheminent veines, artères et nerfs dorsaux du pénis, une gouttière inférieure beaucoup plus profonde dans laquelle chemine le corps spongieux. Les corps caverneux ont la propriété unique dans l’organisme de se rigidifier, servant de tuteur au corps spongieux et participant activement à la stimulation sexuelle du partenaire.
Le corps spongieux est impair, médian, ventral et il entoure l'urètre antérieur. Il mesure à peu près 13 cm à l'état de flaccidité et 18 cm en érection. C'est un cylindre renflé en arrière, effilé en avant, qui se continue par le gland. Le renflement postérieur ou bulbe, est développé en arrière de la pénétration de l'urètre. Sa face supérieure est fixée à la face inférieure de l’aponévrose moyenne du périnée. Sa face inférieure est recouverte par le muscle bulbo-spongieux et par l’aponévrose périnéale superficielle. Au niveau du corps du pénis, le corps spongieux est situé dans la gouttière inférieure formée par les corps caverneux auquel il est uni par un tissu conjonctif dense et des anastomoses vasculaires. Sa face inférieure répond aux enveloppes du pénis. En avant le corps spongieux se termine par le gland, constitué du même tissu érectile que le corps spongieux. Le corps spongieux qui forme une gaine autour de l'urètre pénien, est constitué d'un tissu érectile moins dense que les corps caverneux et entouré d'une albuginée plus fine, ce qui explique une pression plus basse. Le corps spongieux a un rôle sensitif prépondérant avec la sensibilité élective du gland responsable de la volupté sexuelle. D’autre part, il joue un rôle dans le renforcement de la rigidification caverneuse par mise en jeu d’un arc réflexe.
Le tissu érectile :
Trois constituants définissent le tissu érectile.
Le squelette conjonctif. Il est formé d’une enveloppe externe, l’albuginée, d’où émanent de nombreuses cloisons, les trabécules qui réalisent une véritable charpente. Sa richesse en fibres collagène dans les corps caverneux où il représente près de 50% du volume explique la solidité et la capacité à se rigidifier. Dans le corps spongieux, la finesse du squelette conjonctif ainsi que la prépondérance des fibres élastiques expliquent l’absence de rigidification et la plus grande distensibilité.
Le muscle lisse. Il participe au fonctionnement musculaire autonome. Les fibres musculaires lisses trabéculaires s’insèrent sur le squelette conjonctif. Le muscle lisse trabéculaire prédomine au niveau caverneux où il occupe près de 40% du volume chez l’adulte jeune avant de s’atrophier progressivement avec l’âge.
Le système d’aréoles vasculaires. Ce sont des cavités tapissées d’une couche de cellules endothéliales qui communiquent entre elles. Elles assurent une fonction de réservoir sanguin, rempli par le système artériel et vidé par le circuit veineux, expliquant les variations du volume pénien. Elles jouent un rôle régulateur important sur la contractilité des fibres musculaires lisses trabéculaires et de la média artérielle à partir de sécrétions des cellules endothéliales.
La différence de répartition entre ces trois composants fondamentaux (muscle lisse, squelette conjonctif et aréoles vasculaires) explique les différences physiologiques entre corps caverneux et spongieux.
Dans les corps caverneux, le squelette conjonctif et le muscle lisse trabéculaire représentent respectivement près de 50 et 40% du volume, ce qui explique la rigidification à haute pression. Au contraire dans le corps spongieux les aréoles vasculaires représentent près de 90% du volume.
Le maintien d’un équilibre entre les composantes conjonctive et musculaire lisse est nécessaire à l’obtention d’érections de bonne qualité, au-dessous d’un ratio muscle lisse trabéculaire/tissu conjonctif d’environ 40% le verrouillage veineux caverneux s’altère.
Vascularisation :
L'érection est un phénomène avant tout vasculaire qui correspond à un remplissage rapide des corps érectiles par 100 à 150 cc de sang.
Les corps érectiles sont alimentés par l’artère honteuse interne, branche de l’artère iliaque interne. L’artère honteuse se divise classiquement en quatre branches : bulbaire, urétrale (irrigant le corps spongieux et le gland), dorsale (donnant de nombreuses branches circonflexes et se terminant par les artères hélicoïdales dans le gland) et enfin caverneuse courant dans la partie centrale des corps caverneux et se terminant également par des branches hélicoîdales s’allongeant lors de l’érection.
Une artère honteuse interne accessoire existe 7 fois sur 10 et il faut souligner les nombreuses variations anatomiques de la vascularisation artérielle pénienne.
La paroi artérielle est composée de fibres musculaires lisses qui selon leur contractilité assurée par le système nerveux autonome augmenteront ou réduiront le diamètre artériel, assurant un remplissage variable des aréoles vasculaires.
Le drainage veineux des corps érectiles se fait à partir de veinules, les veines émissaires, qui cheminent à la face profonde de l’albuginée et qui se drainent à travers la paroi des corps caverneux dans la veine dorsale profonde de la verge.
Les veines émissaires intra caverneuses sont comprimées contre l’albuginée au cours de l’érection s’opposant ainsi à la fuite du sang caverneux et augmentant ainsi la pression dans les corps érectiles.
Innervation :
Outre le système vasculaire, le système neurologique joue aussi un rôle déterminant dans la physiologie de l’érection en régulant les flux sanguins intra caverneux.
Les nerfs moteurs de l’érection sont de trois types :
- somatiques issus du nerf honteux interne qui assurent l’innervation des muscles striés ischio et bulbo caverneux et dont la contraction est responsable d’une augmentation de la pression des corps érectiles une fois l’érection installée.
- sympathiques et parasympathiques faisant partie du système neurovégétatif qui assurent l’innervation du muscle lisse érectile et des vaisseaux à destinée pénienne.
L’innervation sensitive dépend du nerf pudental et du nerf caverneux.
Le concept de l'éponge érectile active :
Les corps érectiles fonctionnent véritablement comme une éponge musculaire lisse, contractée à l’état de flaccidité et relâchée lors de l’érection. Le tonus des fibres musculaires lisses dépend de la concentration de calcium intracellulaire. La baisse de calcium libre intracellulaire entraîne une myorelaxation et donc un afflux sanguin dans les espaces aréolaires.
Ce sont des médiateurs AMPc et GMPc qui induisent cette baisse de Ca intracellulaire, eux-mêmes étant dégradés par une enzyme : la phosphodiestérase.
La voie monoxyde d’azote NO – GMPc semble prépondérante : en réponse à une stimulation sexuelle le NO est libéré par les terminaisons parasympathiques pro érectiles ainsi que par les cellules endothéliales des aréoles vasculaires et provoque ainsi une augmentation du GMPc qui diminue la concentration du Ca et assure le relâchement cellulaire.
A lire aussi
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