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Les trois premières lettres de votre nom en MAJUSCULES :
Les deux premières lettres de votre prénom en MAJUSCULES :
Votre date de consultation:
Quel(s) traitement(s) avez-vous essayé ou prenez-vous pour aider vos érections ? (Ecrivez 'aucun' si vous ne prenez aucun traitement)
Comment estimez-vous la rigidité de vos érections naturelles c’est-à-dire sans prendre de traitement comme Viagra ou Edex... ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Aucune érection et aucun gonflement possible
Votre pénis augmente de volume mais n’est pas dur
Votre pénis est dur mais assez pas dur pour permettre une pénétration
Votre pénis est assez dur pour la pénétration mais pas complètement dur
Votre pénis est complètement dur et entièrement rigide
Comment estimez-vous la rigidité de vos érections lorsque vous utilisez votre traitement (ex: Viagra, Edex, prothèse) ? (ne pas répondre à cette question si vous ne prenez pas de traitement)
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Aucune érection et aucun gonflement possible
Votre pénis augmente de volume mais n’est pas dur
Votre pénis est dur mais assez pas dur pour permettre une pénétration
Votre pénis est assez dur pour la pénétration mais pas complètement dur
Votre pénis est complètement dur et entièrement rigide
Au total, votre activité sexuelle a représenté pour vous :
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Aucun problème
Un problème minime
Un petit problème
Un problème modéré
Un gros problème
Lequel des items suivants retrace le mieux votre vie de couple ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Vivant avec une personne
Relation sérieuse mais ne vivant pas ensemble
Pas de relation sérieuse
Quel est votre statut marital ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Jamais marié
Marié
Séparé
Divorcé
Veuf
Quelle est l’année de naissance de votre partenaire ?
Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez-vous pu obtenir une érection pendant votre activité sexuelle ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Je n’ai pas eu d’activité sexuelle
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
Au cours des 4 dernières semaines, lorsque la stimulation sexuelle a provoqué des érections, avec quelle fréquence votre pénis a été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration de votre partenaire ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Je n’ai pas eu d’activité sexuelle
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, combien de fois avez-vous pu pénétrer votre partenaire ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Je n’ai pas eu d’activité sexuelle
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
Au cours des 4 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, combien de fois avez-vous pu pénétrer votre partenaire ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Je n’ai pas eu d’activité sexuelle
Presque jamais ou jamais
Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
Quelquefois (environ la moitié du temps)
La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)
Presque tout le temps ou tout le temps
Au cours des 4 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à la fin de ces rapports ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Je n’ai pas eu d’activité sexuelle
Extrêmement difficile
Très difficile
Difficile
Un peu difficile
Pas difficile
Au cours des 4 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?
Cocher la réponse qui vous correspond le mieux
Pas sûr du tout
Pas très sûr
Moyennement sûr
Sûr
Très Sûr
Avec le traitement qui vient d’être entrepris chez vous pour améliorer vos érections : Considérez-vous que votre érection dure assez longtemps pour avoir un rapport réussi ? (Ne pas répondre si pas de traitement pour l'érection)
Oui
Non
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